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吸痰前后气囊压影响VAP发生率的临床观察
发布时间:2017-06-01

摘要

  呼吸机相关性肺炎(Ven tilator-Asso ciated Pneum onia,VAP)是指患者接受机械通气治疗后以及停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染性炎症。国外报道,VAP发病率可高达70%[1]

 ,国内报道VAP的累计死亡率为10%~25%[2]。VAP发生的主要致病因素包括胃肠道滞留物反流导致VAP细菌逆行和异位,以及口咽部定植菌的误吸[3]。及时有效吸除呼吸道分泌物,对防止VAP的发生具有重要意义。在吸痰后30 min内,大部分的气囊内压力已降至正常低限。导致因充气不足气道漏气,潮气量损失、误吸等并发症[4],分泌物通过套囊与气管间隙进入下呼吸道的机会,增加呼吸机相关性肺炎的发生。因此,将口咽部分泌物先行吸出,减少口咽部分泌物下行,吸痰后及时调整气囊压在25~30 cmH2O,减少呼吸机相关性肺炎的发生,是值得研究的问题。为此,本文选取我院ICU对气管插管机械通气的患者68例,先吸口咽部分泌物,换吸痰管再吸气道内分泌物,吸痰后及时调整气囊压进行对照观察,现报告如下。

  1、资料与方法

  1.1、一般资料

  选取2015年1月~2016年4月我院ICU需要建立人工气道行机械通气的患者(经口气管插管)68例作为研究对象,按入科顺序编号,将其分成观察组与对照组,各34例。所有患者年龄≥18岁,并取得知情同意。排除标准:入选前确诊或疑似呼吸机相关性肺炎,急需吸痰,机械通气时间未满48 h或超过7天未撤机者。其中男57例,女11例;年龄65~87岁,平均年龄(77.5±9.5)岁。主要疾病类型为慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、大手术术后、脑外伤等。

  两组患者性别、年龄、病程、人工气道时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

  1.2、方法

  两组均执行预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理:严格掌握气管插管指征;减少镇静,尽早拔管;床头抬高30°~45°;使用带声门下吸引的气管导管;维护呼吸机管,有明显分泌物污染时及时更换;吸痰时注意无菌操作,严格执行手卫生;使用含0.2%洗必泰口腔冲洗,每6 h一次;每4 h监测气囊压,保持气管插管气囊压力在25~30 cmH2O。

  观察组吸痰前先给予患者呼吸机上的3 min纯氧,连接好VBM气囊测压表测气囊压,将一次性吸痰管与中心吸引负压接好,先插入口咽部进行吸引,吸引完更换另一根吸痰管,吸引气道内分泌物,吸痰后监测气囊内压,发现气囊压低于25 cmH2O,即通过气囊测压表调整,另外常规4 h监测及调整气囊压。

  对照组吸痰前先给予患者呼吸机上的3 min纯氧,连接好VBM气囊测压表测气囊压,将吸痰管先插入人工气道内进行吸引,吸引完分泌物更换另一根吸痰管,插入口咽部进行吸引,吸痰前后监测气囊内压,常规4 h监测及调整气囊压。

  上机前,记录两组患者的体温,血常规,痰培养及摄全胸片;上机实施两种吸痰方法后,观察组和对照组每天记录吸痰前后及每4 h的调整前气囊压,记录体温和血常规,3天化验痰培养、摄全胸片,至撤机后48 h。

  1.3、诊断标准

  VAP诊断标准:胸部X线影像可见新发生或进展性的浸润阴影,同时满足以下至少2项:(1)体温>38.0℃或<36.0℃;(2)WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L;(3)分泌物呈脓性,或下呼吸道分泌物有新的培养结果;或排除其他原因的血培养阳性。

  1.4、观察指标

  观察指标:记录患者上机期间每天吸痰前后及4 h的调整前气囊压;使用呼吸机前,记录两组的体温,血常规,痰培养及摄全胸片情况;上机后每天记录体温和血常规,每3天摄全胸片观察肺部感染的情况,至撤机后48 h;每天由主管医生及参加本研究的人员根据患者的临床症状及辅助检查结果,共同判断有无VAP的发生,所有参与研究的人员进行相关内容培训,包括:预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理,吸痰前的评估,气囊内压的监测及正常范围,吸痰流程,痰标本的留取,观察指标的记录。

  1.5、统计学方法

  本次研究数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行分析,计量资料以“x±s”表示,采用t检验,计数资料以百分数(%)表示,采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2、结 果

  2.1、两组患者吸痰前后的气囊压、4 h调整前的气囊压的比较

  观察组患者的吸痰前后的气囊压、4 h调整前的气囊压少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者吸痰前后的气囊压、4 h调整前的气囊压比较
表1 两组患者吸痰前后的气囊压、4 h调整前的气囊压比较 

  2.2、两组患者痰培养,全胸片比较

  观察组患者的痰培养及全胸片阳性率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者痰培养,全胸片比较 [n(%)]
表2 两组患者痰培养,全胸片比较 [n(%)] 

  2.3、两组患者体温比较

  观察组患者的体温低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者体温比较(x±s,℃)
表3 两组患者体温比较(x±s,℃) 

  2.4、两组患者血常规比较

  观察组患者的血常规低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的血常规比较(x±s)
表4 两组患者的血常规比较(x±s) 

  3、讨 论

  呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU患者院内感染发生较高的并发症[5],机械通气患者由于人工气道的建立,口咽部的分泌物不能正常吞咽,大都积聚在气囊上方口咽部。

  在翻身时,由于体位的变动和患者呼吸及重力作用,导致口咽部分泌物从气囊的边缘流入下呼吸道,可导致VAP的发生[6]。及时清除呼吸道分泌物,对VAP的防治具有重要意义。现临床使用高容低压气囊虽可减少了黏膜的损伤和误吸率,但仍存在隐性渗漏的问题[7],有研究成果发现在吸痰后30 min内有69.79%(67/96)的套囊压力先后降至25 cmH2O,大部分的气囊内压力已降至正常低限。导致因充气不足气道漏气,潮气量损失、误吸等并发症,排痰后的平均气囊压力显着低于排痰前[8],先清除口咽部的分泌物,既避免分泌物随着体位及重力的作用通过套管和气管之间的间隙进入下呼吸道。又避免了先吸引气道内分泌物,因为气囊压下降致口咽部的分泌物再次进入下呼吸道,通过观察患者吸痰前后的气囊压、4 h调整前的气囊压、体温、血常规、痰培养阳性例数、全胸片等肺部感染呼吸机相关性肺炎发生的相关指标。观察组的体温、痰培养阳性例数、全胸片肺部感染的例数低于对照组(P<0.05),观察组VAP发生率显着低于对照组,统计患者吸痰前后的气囊压、4 h调整前的气囊压,观察组低于对照组(P<0.05)。

  综上所述,在给机械通气患者吸痰时先吸净口咽部分泌物,再吸气道内分泌物,吸痰前后及时调整气囊压,保持适当的气囊压,降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

  参考文献
  [1] ReIlo J,Qu in tan a E,Ausian V,et al.Incidence, etiology, and ou tcom e of nosocom ial pneumon ia in m echan ically vent ilated pat ien ts[J].Chest,1991,100(2):439-444.
  [2] 陈 杰,王 宜,赵九芝.全自动清洗消毒机对呼吸机管路清洗效果评价[J].中华医院感染学杂志,2009,19(9):1100-1101.
  [3] 阳爱芳 . 呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理 [ J ] . 全科护理,2009,7(7B):1809.
  [4] 朱艳萍,刘亚芳,等.吸痰对人工气道套囊内压力的影响[J].中华护理杂志,2011,46(4):347-349.
  [5] 林雪红,易冬娟,崔玉花.呼吸机相关性肺炎的预防[J].护理实践与研究,2006,3(4):39.
  [6] 沈丽芬.ICU机械通气患者翻身前行口咽部吸引效果评价[J].护士进修杂志,2013,28(18):1724-1726.
  [7] 李彦平,韩新宏,付志梅.采取不同吸痰方式对呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理实践与研究,2011,8(1):48-49.
  [8] 黄艳芳,农礼荣.机械辅助排痰对危重患者人工气道气囊压力及呼吸功能的影响[J].中国当代医药,2014,21(36):157-159.

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