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临床药师参与心内科临床治疗的案例研究

发布时间:2018-10-10


  2002 年,卫生部与国家中医药管理局联合颁布 24 号暂行规定,提出医疗机构应以服务病人为中心,临床药学为基础,促进合理用药,并逐步建立临床药师制。2005 年,卫生部开始实施 2 个临床药师试点工程建设。2006 年,卫生部实施临床药师培训工作。其目的均在于推动临床药师的发展,提高药物治疗水平。本文结合临床药师参与心内科临床治疗的实际情况,分析临床药物治疗的典型案例,提出合理用药建议,为临床治疗的合理用药提供参考。

  1 他汀类药物的合理利用

  患者 1,男,50 岁,因“肌痛、肌无力4 个月余,停用他汀类药物 10d 后,症状持续存在”入院就诊。患者 1 年前,于活动后出现胸闷、胸痛,至我院进行支架植入术,术后长期服用冠心病 2 级预防药物、抗高血压药物以及降糖药。4 个月前,患者胸闷、胸痛,位于胸骨右侧,与活动情绪无关,并伴肌痛及双下肢无力。10 d 前,于我院门诊进行心肌酶谱检查示: 肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均升高,于是停用瑞舒伐他汀。5 d 前,复查心肌酶谱无明显变化,肌无力、肌痛症状持续存在。实验 室 指 标 示: 肌 酸 激 酶 212 U · L- 1,肌 酸 激 酶 同 工 酶155. 1 U·L- 1,低密度脂蛋白 2. 0 mmol·L- 1,肝肾功能、电解质等无明显异常。初步诊断: 冠心病、不稳定型心绞痛、2 型糖尿病、高血压病 3 级( 极高危组) 、心肌酶谱升高。入院后,继续给予冠心病 2 级预防药物、抗高血压药物以及降糖药,停用他汀类药物。完善相关检查并排除肌酸激酶持续升高是由甲状腺功能减退、心肌炎或者是其他原因所致。临床药师建议: 患者经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 术后,合并肥胖、高血压、糖尿病等危险因素,低密度脂蛋白尚未达标,应减少他汀的剂量,但仍可继续服用。《他汀类药物安全性评价专家共识 2014》[1]中指出,当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛,肌酸激酶不升高或中度升高( 3 ~10 × ULN) ,应随访、每周检测肌酸激酶水平,直至排除药物作用或症状恶化( 应及时停药) ; 如果连续检测肌酸激酶呈进行性升高,应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药,然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。英国最新血脂指南[2]也指出,服用他汀后不建议常规监测肌酸激酶水平,除非患者出现肌肉症状( 如肌痛、肌无力等) ; 若患者出现肌肉症状并伴肌酸激酶 >5 × ULN,应停止他汀类药物治疗; 如果升高不到 5 倍,建议小剂量开始他汀治疗; 如果患者既往耐受他汀治疗,新近出现肌痛或肌无力,考虑非他汀因素。结合患者实际情况,将瑞舒伐他汀 20 mg,qd 调整为 10 mg,qd,医师采纳。随访反馈,患者肌痛、肌无力症状减轻,未检查肌酸激酶值。

  2 关注药物的相互作用

  患者 2,男,64 岁。因“下肢浮肿”入院就诊。患者 2 年前因胸痛、胸闷与活动情绪无关入院治疗,经诊治,患者拒绝进行 PCI 术,建议予以药物保守治疗。

  初步诊断: 冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压。入院后,继续给予冠心病 2 级预防药物和硝苯地平缓释片 II,使血压控制在130/85 左右。医师认为,下肢浮肿是硝苯地平所致的不良反应,建议换用其他降压药。临床药师仔细询问患者日常所服用药物,发现患者于3 d 前为治疗灰指甲,服用伊曲康唑分散片,随后出现下肢浮肿。临床药师建议停服伊曲康唑。结合《长效二氢吡啶类钙通道阻滞药临床应用多学科专家建议书》中指出,我国人群的盐负荷较高且是卒中高发大国,而长效二氢吡啶类钙通道阻滞药的疗效不受高盐的影响,且在预防卒中方面具有优势。同时,长效二氢吡啶类钙通道阻滞药是唯一没有绝对禁忌证的药物,并可以和其他 4 大类降压药物联合应用。《马丁代尔药物大典》中指出,硝苯地平最常见的不良反应与其扩张血管作用有关,持续治疗通常可以减少其不良反应发生,包括头晕、面部潮红、头痛、低血压、外周水肿、心悸、心动过速等。该患者出现下肢浮肿可能是由于伊曲康唑抑制硝苯地平的代谢,使后者血药浓度增加所致。原因如下: 硝苯地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞药,下肢浮肿是其特异性的不良反应,当血中药物浓度越高,这种药物不良反应出现的危险性越高,伊曲康唑其结构中杂环氮原子能与血红素中的铁原子直接结合,抑制 CYP450 的活性,是 CYP3A4 的强抑制剂,而硝苯地平主要经过CYP3A4 的代谢,故两药合用,可减弱硝苯地平的清除,增加其血液浓度,易导致不良反应的发生。随访反馈,停药后 2 ~3 d,患者下肢浮肿消失。

  患者 3,男,66 岁。因“胸闷、胸痛”入院就诊。患者 1 年前于活动后出现胸闷、胸痛,近 1 年来自感加重。初步诊断: 冠心病、糖尿病、脑梗死。经诊治,患者于前降支植入支架一枚,给予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板,瑞舒伐他汀降脂稳定斑块,酒石酸美托洛尔降低心率、抗心肌缺血,奥美拉唑保护胃黏膜。

  临床药师建议,将奥美拉唑调整为泮托拉唑。根据《2012 关于抗血小板治疗和质子泵抑制剂在预防胃肠道出血中的共识》 对于需服用抗血小板药物的高危人群,联用质子泵抑制剂可降低消化道出血。质子泵抑制剂可抑制 CYP2C19,使氯吡格雷疗效削弱。奥美拉唑对 CYP2C19 影响尤其大,如必须使用质子泵抑制剂,可选用对该酶影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。医师采纳。

  3 个体化用药

  患者 4,女,57 岁,因“国际标准化比值( INR) 不达标”入院就诊。患者 1 周前于外院进行二尖瓣置换术,术后服用华法林抗凝治疗。患者院外已经服用华法林 3 mg qd 1 周。查凝血四项示: INR 值为 1. 29.

  初步诊断: 风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣置换术后、心律失常、心房扑动。临床药师查看患者医嘱,发现没有与华法林有相互作用的药物和食物。医师根据 INR值调整华法林剂量到 3. 75 mg·d- 1,观察 3 d 后复查凝血四项,INR 值为 1. 5,仍不达标。临床药师建议进行华法林基因检测,检查结果示: 患者的 CYP2C9 基因型为* 1/* 1 型,VKORC1 - 1639G 基因型为 GA,建议华法林的初始剂量为5 ~7 mg,随后调整华法林5mg·d- 1,密切观察。出院当天复查凝血四项,INR 值为 2. 5,达标。嘱咐患者一周后进行复查。华法林是香豆素类口服抗凝药,其治疗窗窄,剂量个体差异大,容易发生出血或栓塞等不良反应。

  研究发现,多个相关基因的多态性造成华法林药代动力学和药效学的个体差异,从而影响了华法林的使用剂量,其中最重要的是 CYP2C9 基因* 1,* 2,* 3 等位基因型和 VKORC1 基因 G1639A、C1173T 基因型。

  CYP2C9 和 VKORC1 的遗传变异大约能解释一半人群中的华法林剂量差异。同时,美国食品药品监督管理局( FDA) 在华法林的说明书中明确给出了不同基因型适用的剂量范围[6].

  4 讨论

  在临床用药过程中,医师更多关注的是药物的适应证和药理作用,而临床药师注重的是药物的合理使用,即从药物作用机制、药物不良反应、药代动力学和药效学的角度把握用药,同时关注疾病的药物治疗学,与临床医师一起,针对患者具体情况优化治疗方案,促进临床用药的安全、有效、合理。临床药师通过参与心内科查房,利用药学专业知识协助医师为患者制订个体化给药方案,从而提高其临床疗效及患者用药的依从性,并及时减少或避免可能出现的药物不良反应以及欠合理情况,充分体现了临床药师在药学服务中的自身优势。

  临床药学工作的深入开展是一个漫长的过程,而心血管内科临床药师的工作也需要慢慢摸索。临床药师进入临床工作后,在不断学习专科知识的同时,还要加强与医师、患者的交流,积极思考,参与临床药物治疗,提供药学专业技术服务,促进药物的合理应用,从而真正地发挥临床药师在药物治疗和药学服务中的作用。

  参考文献:

  [1] 胡大一,赵水平,李建军,等。 他汀类药物安全性评价专家共识2014[J]. 中华心血管病杂志,2014,11: 283.

  [2] National Clinical Guideline Centre. Lipid modification: Cardiovascu-lar risk assessment of blood lipids for the primary and secondary pre-vention of cardiovascular disease[J]. BMJ,2014,4: 219 - 221.

  [3] 孙宁玲,王文,王拥军,等。 长效二氢吡啶类钙通道阻滞药临床应用多学科专家建议书[J]. 中华内科杂志,2014,53: 672 -676.

  [4] 李大魁,金有豫,汤光,等。 马丁代尔药物大典 [M]. 37 版。 北京: 化学工业出版社,2014: 1246.

  [5] 马来西亚胃肠病、肝病学会和心脏学会。 2012 关于抗血小板治疗和质子泵抑制剂在预防胃肠道出血中的共识[J]. 心血管病学进展,2013,34: 714 -716.

  [6] 向倩,王梓凝,谢秋芬,等。 房颤患者的华法林基因个体化治疗[J].中国临床药理学杂志,2014,30:43 -51.

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