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新医改实施8年以来的工作效果与展望
发布时间:2018-06-29
摘要

  1、新医改在期待和疑虑声中起步

  2006年, 在看似平静的表面下, 一份中国医疗体制改革新方案在各方利益的博弈中悄然酝酿。许多关注医改的人注意到, 十六届六中全会召开后不久, 2006年10月23日, 胡锦涛总书记在中央政治局第35次集体学习会上强调了医改方向。在2006年末召开的中央经济工作会议上, 胡锦涛总书记再次强调了公共医疗卫生的公益性质。这一系列紧锣密鼓的宣言和表态显示, 关于医疗卫生事业的性质之争在决策层已取得一致。最高层为医改方向一锤定音。2009年3月17日, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布, 标志着我国新一轮医药卫生体制改革正式启动。这次新医改启动, 旨在解决“看病贵、看病难”等项民生问题。新医改规划定位于健康本位, 对整个卫生体系进行系统设计。
新医改实施8年以来的工作效果与展望
 
  全民 (全社会) 医疗保障制度的建立健全是一项世界性难题, 各国情况不一, 任何国家都没有一个完美无缺的方案。社会在满怀期待的同时, 仍对医改结果心存疑虑。我们国家人口众多, 国情特殊, 解决中国的医疗保障问题, 确实需要一个过程。正是在这样的背景下, 新的医改方案在期待和疑虑声中正式出台。

  (1) 民众:期待———我就有这点钱, 我要治病, 我要活命。 (2) 医务工作者:期待———通过新医改, 理顺政府、医疗、民众三者关系, 使医患和谐回归, 医院获得更多发展, 医生待遇获得更多改善, 但如果医保补“需方”, 破除“以药补医”, 医院会继续陷于经济指标考量的泥潭。 (3) 患者已确诊的常见病、多发病有不适时, 依然首选三级医院挂专家号。时至今日, 城市大医院仍人满为患, 首诊在社区的分级诊疗制度的落实仍在路上。

  2、新医改实施以来所做的工作

  2.1、坚持一个目标, 建立“四梁八柱”

  一个目标就是建立基本医疗卫生服务制度, 包括建设四个体系和八项配套措施, 即“四梁八柱”。四个体系即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系;八项措施主要是协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统、医药卫生法律制度。

  2.2、取消以药补医, 推行“三医联动”

  “三医联动”并不是一个新提法, 早在2000年在上海召开的“全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议”上中央就明确提出了要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革同步推进:推进职工基本医疗保险制度改革, 建立合理的医疗费用分担机制;推进医疗卫生体制改革, 建立竞争机制;推进药品生产流通体制改革, 建立公平竞争和有效监管的市场运行机制。

  在公立医院改革方面, “三医联动”体现为取消以药补医, 以及管理体制、补偿机制、价格机制、采购机制、医保支付制度、人事分配、监管机制等多方面的综合改革。在医保体系建立健全方面, “三医联动”需将医保覆盖面和保障水平同步提高;在医药流通改革方面, 联动改革就是要完善基本药物制度和药品供应保障。

  2.3、凸显政府责任, 彰显社会公益

  公益性是新医改之魂。新医改强化了政府的责任, 随着政府投入的加大, 医疗体制改革应更加彰显公益性。这是医改首先必须坚持的基本原则, 是新医改之魂。

  随着经济社会的发展, 我国在医疗卫生领域的投入呈逐年增加趋势。但如何让医疗卫生的财政投入发挥更大的社会效益, 更好体现新医改的公益性方向呢?一方面, 渴盼加大财政对医疗保障的投入;另一方面, 在经济发展进入新常态、财政收入增速放缓的背景下, 坚持医疗体制改革的公益性不能仅盯着财政资金支持, 还应充分发挥市场机制的作用, 在公立医院改革、基本药物制度、医保管理制度等方面, 强化市场手段为公益事业服务。在公立医院管理中的核心问题———价格的管理上, 是否以此作为切入点将改革推向深入。

  3、新医改实施以来的效果

  3.1、新医改恰逢其时

  党的十八大以来, 以习近平总书记为核心的党中央以强烈的历史使命感, 高瞻远瞩, 直面难题, 勇于担当, 对建立健康中国高度重视, 新医改获得了天时、地利、人和。2017年是责任落实年, 着力推进基本医疗卫生制度建设, 努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、全民医保制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破, 医院管理有责任在建设健康中国、实现中国梦的伟大征程中谱写新的篇章。

  3.2、保基本、强基层、建机制成效不菲

  李克强总理对医改作出重要批示, 强调医改“要坚持保基本、强基层、建机制, 向深化改革要红利, 把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供, 努力办好人民满意的医疗卫生事业”。

  3.3、大型公立医院改革稳步推进

  新医改实施以来, 各地不断进行试点探索, 以江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县、青海省互助土族自治县为示范带动巩固完善县级公立医院综合改革, 试点城市扩大到200个。

  (1) 江苏做到“八个同步”, 全面推进公立医院改革。江苏省自被国家确定为省级综合医改试点省以来, 综合医改取得阶段性成效, 城市公立医院改革“核心”政策均已出台。2015年10月起, 全省启动城市公立医院药品零差率销售, 并做到“八个同步”, 全面推进城市公立医院综合改革:同步取消药品加成, 同步调整医疗服务价格, 同步改革医保支付方式, 同步增加政府投入, 同步推进药品集中采购改革, 同步改革管理体制、编制和人事薪酬制度, 同步加强医院监管和考核, 同步强化医务人员执业行为管理。

  (2) 北京医改的效果, 到2017年北京公立医院初步实现五大目标: (1) 科学、合理的补偿机制初步建立。 (2) 分级诊疗制度扎实推进。 (3) 符合行业特点的人事薪酬制度确立雏形。 (4) 现代医院管理制度初步建立。 (5) 医患满意度有效提升。

  3.4、新医改实施过程中的思考

  (1) 医院实行药品销售价格零差价, 能否让群众看病便宜与满意。药品在医院加成15%, 并非是造成药品价格虚高与昂贵的主要原因。但是取消公立医院药品加成, 这一看似正常与普通的行政措施, 却给公立医院的运行带来严重影响, 可能超出了领导者与专家们的预期。一方面取消以药养医并未让群众看病便宜与满意, 获得感不强;另一方面, 取消以药养医又可能让公立医院难以自我消化, 难以维持良性运转, 这是一个非常值得高度重视的现象。

  (2) 三医互动有待增力, 公立医院寻求前行方向。国家医改办公室设在卫生计生委, 对公立医院的运行管理具有领导权与指挥权。但医保管理部门设在人社部门, 卫计委对其并没有指挥与决定权, 同样对药品的流通与定价也几乎没有什么决定性作用。因此, 医疗、医保、医药改革的同步推动, 则需要更高层面的协调与推进。目前多数现实情况是, 医保按照自己的筹措资金情况制定相应的报销政策, 因此各地医保政策与医改政策逆向行驶的情况不同程度地存在。

  (3) 公立医院自主权有待进一步明晰, 医护人员利益有待提高。在新医改中, 医院的自主经营管理权有待进一步确认。药品不能自己选择与谈判, 设备也没有自主采购权, 医院对于人才引进也缺少自主权。在地市级及以下医疗机构, 高端与紧缺人才引进类似于公务员公招繁杂程序, 许多医院难以引进急需的专业人才和优秀专家。国际上, 因为医务人员专业成熟期长、职业风险高、工作连续性等特点, 医生的待遇一般远高于公务员与教师等许多社会行业。然而, 如果在新医改中不能同步提高医护人员的待遇, 不能调动医护人员的工作积极性, 最终还将损害和影响患者利益与社会职能。

  4、对新医改进入攻坚期的思考

  4.1、“补短板”改革要在多个领域推开

  伴随着改革步入深水区, “补短板”也要向纵深推进, 开始侧重于补齐制度短板。2017年是形成较为系统的基本医疗卫生制度框架的关键之年, 也是医改的工作落实年。今年上半年相关部门出台了推进医疗联合体建设和发展的指导意见, 发布了支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见, 此外还制定了改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见。

  (1) 新医改对医患关系的影响。由于政府对卫生投入的增加, 从而切断了“医院靠药品利润”的链条。从某种意义上说, 医院的生存压力有所减小;从心态上说, 有可能让医生用更多的时间考虑患者病情, 重树了医疗卫生的本性, 使医生与患者均处于同一个目标———治疗疾病, 促进医学人性化服务。这有助于改善医患关系。

  (2) 新医改对新型医保关系的调节。要在继续提高保障水平的基础上, 重点完善对重特大疾病和特殊人群的保障机制。要加快推进支付方式改革, 充分发挥基本医保对医疗机构的激励约束作用。要在全国范围内积极推行按病种 (病组) 付费、按人头付费、总额预付等支付方式改革, 建立和完善医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。医保可持续性研究需提速。随着基本医保制度发展, 医疗服务的可持续性、基本医保制度内在的稳定性开始受到关注, 部分地区面临医保基金赤字风险、基层医疗资源利用不足、医疗费用控制力度不够等挑战。

  (3) 新医改对新型投入机制的明晰。政府投入需兼顾供方需方, 逐步提高政府卫生投入占财政总支出的比重, 提高政府卫生投入占卫生总费用的比重, 政府新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。卫生体制、机制改革的推进及相应政策的落实是增加卫生投入的前提。政府卫生投入取决于财政经济发展水平, 政府卫生投入要兼顾公平和效率。

  4.2、挖掘新医改的原动力是关键

  (1) 行政行为调整为法规制约。中国医改之道核心就四个字:去行政化。可以借鉴三明医改模式, 突破去行政化困局。三明模式内涵丰富, 但最具特色、最令人印象深刻的政府管理机制改革, 终结了过去的“九龙治水”。在市委和市政府的全力支持和“充分授权”下, 由时任三明市委常委、三明市副市长的詹积富出任市医改领导小组组长, 统一领导, 改变了医疗、医药、医保等政府职能部门由多个领导分管的现状, 取得了显着效果。

  (2) 医护人员的积极性是医改原动力。医务人员是医疗改革当中的主角, 发挥他们的作用非常重要。习近平对今年刚刚召开的全国卫生计生系统表彰大会上专门做出批示:广大卫生计生工作者恪守宗旨、辛勤工作, 以实际行动培育了“敬佑生命, 救死扶伤, 甘于奉献, 大爱无疆”的崇高精神。希望同志们继续满腔热情为人民服务, 钻研医术, 弘扬医德, 为人民群众提供更高水平、更加满意的卫生和健康服务。各级党委和政府要关心关怀广大卫生计生工作者, 采取切实措施帮助他们改善工作生活条件, 推动全社会形成尊医重卫的良好氛围, 加快建立中国特色基本医疗卫生制度, 努力开创我国卫生和健康事业新局面。公立医院改革要淡化编制, 提高医务人员的福利待遇, 积极引进人才, 拓展他们的发展空间。

  (3) 医改的目标是让全民共享“健康红利”。没有全民健康, 就没有全面小康。习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调, 要把人民健康放在优先发展的战略地位, 努力全方位、全周期保障人民健康。推进健康中国建设, 是党对人民的郑重承诺, 是全面深化改革的重要组成部分, 是维护人民群众健康福祉的重大民生民心工程。

  新一轮医改启动后, 特别是党的十八大以来, 以习近平同志为核心的党中央统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局, 坚持以人民为中心的发展思想, 将人民健康放在优先发展的战略地位, 推动深化医改奋力前行。坚持保基本、强基层、建机制, 协同推进, 改革成效逐渐显现, 看病难、看病贵得到缓解, 百姓有了更多的获得感和幸福感。城乡居民个人卫生支出占卫生总费用的比重持续下降, 群众看病有保障, 健康水平持续改善, 全民共享“健康红利”, 开辟了一条符合国情的卫生与健康发展之路, 为建设健康中国提供了有力支撑。

  4.3、利用新技术占领保障健康的高地

  (1) 卫生信息高速公路优势初显。卫生信息化建设相当于建高速公路, 是医改的重要内容和重要支撑。近3年江苏省财政累计投入3.5亿元, 组织实施江苏省人口健康信息化3年行动计划。 (1) 加强平台建设。 (2) 完善各类信息系统。 (3) 强化信息便民惠民。如通过远程会诊, 让优质医疗资源下沉;双向转诊, 以信息互联互通做支撑等。

  (2) 新技术的应用为全人类健康造福。 (1) 我国生物医药产业将重点瞄准重大疾病。根据我国生物医药的“十三五”规划, “十三五”期间我国生物医药产业将重点发展重大疾病化学药物、生物技术药物、新疫苗、新型细胞治疗制剂等多个创新药物品类, 同时发展生物3D打印技术等重大医疗技术。根据规划, 抗肿瘤、抗抑郁、糖尿病、肾病、心脑血管病等药物将是"十三五"期间重点发展的新药品类。 (2) 新技术、新理念助推医疗改革。精准医疗是一种将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的新型医学概念与医疗模式, 是下一代医学的发展方向。从全球看, 精准医疗正在得到越来越多国家的重视。 (3) 用新技术服务医改, 用新技术服务大众。医改关系到民生和社会和谐, 已进入攻坚阶段, 选择适宜的先进技术有利于医改的可持续发展。现阶段以云计算、物联网和移动应用为代表的新技术将医疗卫生信息化推进到移动普适计算时代, 以资源共享和整合为中心, 最终达到资源合理利用, 使人们可以“适时适地”获得“适宜”的数字化健康服务, 是一种理想的“健康服务”探索。 (4) 新医改方向看好互联网+医疗新技术。国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要 (2015~2020年) 》, 提出了2020年医院配置等各医疗资源配置方面的目标, 特别是提出了“开展健康中国云计划”。积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术, 促进健康大数据的应用, 推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务。到2020年, 实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本覆盖全国人口并信息动态更新, 全面建成互联互通的国家、省、市、县四级人口健康信息平台。
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